Dass ich aus meinem Hawaii-Urlaub mit einer Thrombose zurückkehre, hätte ich nie gedacht

Hannelore, 49 Jahre

Dass ich aus meinem Hawaii-Urlaub mit einer Thrombose zurückkehre, hätte ich nie gedacht

Thrombose behandeln

Wann Sie zum Arzt gehen sollten

Jedes Jahr erkranken zwischen 80.000 und 100.000 Menschen in Deutschland an einer tiefen Venenthrombose1.

Eine tiefe Venenthrombose kann tödliche Folgen haben, etwa, wenn sie eine Lungenembolie auslöst. Daran sterben jedes Jahr fünf Mal mehr Menschen als durch einen Verkehrsunfall1.

Die Thrombose ist daher immer ein Notfall, der so schnell wie möglich behandelt werden muss. Das kann lebensrettend sein.

Bestimmte Anzeichen können helfen, die Krankheit zu erkennen. Aber Vorsicht: Manchmal verläuft eine Thrombose zunächst auch ohne Beschwerden.

Gehen Sie daher immer zu Ihrem Arzt, wenn Sie glauben, eine Thrombose zu haben.

Sprechen Sie bei der nächsten geplanten Untersuchung mit Ihrem Arzt über Ihr mögliches Thromboserisiko, insbesondere wenn ein oder mehrere der zuvor genannten Risikofaktoren bei Ihnen vorliegen.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Thrombose sind für die Diagnose wichtig:

  • Befragung (Anamnese) durch den Arzt nach der Vorgeschichte, den Risikofaktoren, den eingenommenen Medikamenten sowie den aktuellen Beschwerden
  • Körperliche Untersuchung der Beine, z.B. hinsichtlich Schwellung oder Druckschmerzen
  • Ultraschall-Untersuchung (Sonographie) der Beinvenen
  • Labor-Untersuchung, mit der Abbauprodukte (D-Dimere) im Blut nachgewiesen werden, die bei der Auflösung von Blutgerinnseln anfallen

Weitere Untersuchungen wie die Phlebographie sind nur in Einzelfällen notwendig, wenn die obengenannten Verfahren keine klare Diagnose ergeben

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie wird eine Computertomographie (CT) oder eine Lungen-Szintigraphie durchgeführt.

Ultraschall-Untersuchung

Bei Verdacht auf eine Thrombose steht die Untersuchung mit Ultraschall, medizinisch Sonographie genannt, an erster Stelle.

Die Ultraschall-Untersuchung ist strahlen- und schmerzfrei und kann ohne Risiko schnell durchgeführt werden.

Mit dieser Untersuchung kann der Arzt bei einer Thrombose

  • das Blutgerinnsel (Thrombus) direkt in der Beinvene nachweisen
  • den Blutfluss in den Venen beurteilen
  • andere Gefäßveränderungen sehen

Labor-Untersuchung

Bei der körpereigenen Auflösung von Blutgerinnseln (Thromben) fallen Abbauprodukte an, die im Blut nachgewiesen werden können. Zu diesen Abbauprodukten gehören die so genannten D-Dimere.

Zu hohe D-Dimere-Werte im Blut können ein Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie sein, aber auch andere Ursachen haben.

Werden im Körper keine Blutgerinnsel abgebaut, bleibt der Wert unauffällig. Bei dem Patienten liegt dann mit hoher Wahrscheinlichkeit keine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie vor.

Phlebographie

Die Phlebographie ist eine Röntgenuntersuchung der Venen mit Kontrastmittel.

Dieses wird in eine oberflächliche Hautvene des Fußrückens gespritzt und macht das Blutgerinnsel auf dem Röntgenbild sichtbar.

Heute wird die Phlebographie nur noch in den seltenen Fällen eingesetzt, in denen sich die Beinvenen nicht im Ultraschall darstellen lassen.

Computertomographie (CT)

Die Computertomographie (CT) ist ein Schichtbildverfahren, bei dem der untersuchte Bereich durch eine Vielzahl aufeinander folgender Röntgenbilder dargestellt wird.

Eine spezielle Form der Computertomographie mit Kontrastmittel ist die wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf eine Lungenembolie. Mit dieser so genannten CT-Angiographie lassen sich die Gefäße und ein mögliches Blutgerinnsel darin sehr genau darstellen.

Lungen-Szintigraphie

Die Szintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren.

Bei der Lungen-Szintigraphie werden die Durchblutungs-verhältnisse der Lungengefäße untersucht. Der häufigste Grund für die Durchführung einer Lungen-Szintigraphie ist der Verdacht auf das Vorliegen einer Lungenembolie.

Bei der Untersuchung wird dem Patienten eine kleine Menge radioaktiv markierten Materials in die Vene gespritzt. Dieses Material gelangt mit dem Blutstrom in die Lungengefäße und verteilt sich dort. Die Verteilung lässt sich mit einer Gammakamera als Bild darstellen.

Bei der Lungenembolie ist ein Blutgefäß im Lungenkreislauf durch einen Thrombus verstopft und nicht mehr durchblutet. In diesem Bereich kann sich kein radioaktiv markiertes Material anreichern. Das stellt sich im Bild als so genannter Speicherdefekt dar.

Das Ziel der Behandlung

Das Hauptziel der Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose besteht darin, eine Lungenembolie und langfristig Folgeschäden wie einen Lungenhochdruck (postthrombotische pulmonale Hyperonie) und ein postthrombotischen Syndrom am Unterschenkel in Form eines „offenen Beines“ (Ulcus cruris) zu vermeiden2.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei gesicherter Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose wird sofort mit einer gerinnungshemmenden Therapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) begonnen. Damit soll verhindert werden, dass das Blutgerinnsel größer wird und sich neue Gerinnsel bilden.

Da NMH mit Fertigspritzen leicht und sicher anwendbar sind, können die meisten Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose zu Hause, also ambulant, behandelt werden und müssen nicht ins Krankenhaus2. Die Patienten sollen sich bewegen und keine Bettruhe einhalten.

Zusätzlich zur NMH-Therapie wird ebenfalls sofort eine Behandlung mit individuell angepassten Kompressionsstrümpfen begonnen. Diese ist genauso wirksam wie die früher eingesetzte Therapie mit Kompressionsverbänden2.

Nur in ausgewählten schweren Fällen müssen zusätzlich noch so genannte Thrombus-beseitigende Maßnahmen durchgeführt werden2.

Niedermolekulare Heparine (NMH)

Niedermolekulare Heparine (NMH) sind Mittel der ersten Wahl zur Anfangsbehandlung der tiefen Venenthrombose2.

NMH binden einen bestimmten körpereigenen Gerinnungshemmer (Antithrombin III) und verstärken dessen Wirkung über 1.000fach. Auf diese Weise können NMH die Blutgerinnung sofort „herunterfahren“. NMH verhindern damit das Weiterwachsen des Blutgerinnsels und ermöglichen dem Körper die Auflösung des Gerinnsels.

Es gibt verschiedene NMH, die zur Behandlung einer Thrombose zugelassen sind. Die Anwendung erfolgt als Fixdosis oder angepasst an das Körpergewicht, mittels einer fertigen Sicherheitsspritze, die unter die Haut (subkutan) gespritzt wird (Injektion). Die Fertigspritze verabreicht sich der Patient je nach Präparat 1 x oder 2 x pro Tag selbst2.

Eine regelmäßige Überprüfung der NMH-Wirkung während der Therapiedauer ist meistens nicht notwendig2.

Die Therapie der venösen Thrombose mit einem NMH sollte mindestens 5 Tage durchgeführt werden. Der Arzt kann sich auch für eine längere Therapiedauer entscheiden2. Parallel zur akuten Therapie mit einem NMH wird auch bereits die anschließend erforderliche Behandlung zur Vorbeugung von erneuten Thrombosen (Rezidivprophylaxe) eingeleitet. Hierzu wird bereits am ersten oder zweiten Tag nach Start der NMH-Therapie zusätzlich täglich ein orales Antikoagulanz (Vitamin-K-Antagonist) eingenommen, das dann nach Beendigung der NMH-Gabe für zumeist 3-6 Monate, aber potentiell auch lebenslang, eingenommen wird. Hier spricht man dann von einer Langzeitantikoagulation.

Wird für die NMH-Anschlussbehandlung kein Vitamin-K-Antagonist verabreicht, sondern ein direkter oraler Gerinnungshemmer (DOAK/NOAK), dann wird die Einnahme der Tablette (orales Antikoagulanz) nicht parallel zur NMH-Therapie begonnen, sondern erst direkt nach dem Ende der NMH-Therapie.

Hier können Sie die Spritzanleitung mit der Sicherheitsspritze herunterladen oder den Film dazu ansehen.

  • Verträglichkeit von NMH

    Die meisten Patienten vertragen niedermolekulares Heparin (NMH) sehr gut.

    Da das Medikament die Blutgerinnung hemmt, erhöht es naturgemäß die Blutungsneigung. Daher kann es sein, dass an den Einstichstellen der Fertigspritzen kleine „blaue Flecken“ entstehen. Dies ist aber harmlos. In seltenen Fällen sind größere Einblutungen möglich, hier sollten Sie unbedingt sofort Ihren Arzt informieren.

    Vorsicht ist geboten, wenn während der Behandlung mit NMH ein operativer Eingriff notwendig wird, auch ein kleinerer, wie etwa beim Zahnarzt. Machen Sie den Arzt rechtzeitig darauf aufmerksam, dass Sie einen Gerinnungshemmer anwenden.

    Am besten ist es, wenn Sie schon ein Woche vor einem Eingriff mit ihrem Arzt sprechen, damit alles in Ruhe geplant werden kann.

    Auch bei einem Unfall sollten Sie die behandelnden Ärzte auf den Gerinnungshemmer hinweisen. Kleine äußerliche Verletzungen können etwasz länger und stärker bluten. Das ist aber in der Regel kein Problem.

    Nach Ihrem Hinweis werden die Ärzte besonders sorgfältig auch auf eventuelle innere Blutungen achten.

    Ein wichtiger Hinweis: Wenn Sie bei einer früheren Heparin-Anwendung eine allergische Reaktion hatten oder wenn die Zahl der Blutplättchen während einer Heparin-Behandlung deutlich abfiel, müssen Sie Ihren Arzt vor einer erneuten Heparin-Anwendung darauf hinweisen.

Kompressionsstrümpfe

Angepasste medizinische Kompressionsstrümpfe sind neben den niedermolekularen Heparinen (NMH) die wichtigste Säule der Anfangsbehandlung der tiefen Venenthrombose. Denn Kompressionsstrümpfe sind nachweislich medizinisch wirksam und gelten als Basisbehandlung aller Venenerkrankungen.

Voraussetzung für eine optimale Wirkung ist jedoch, dass die Kompressionsstrümpfe perfekt sitzen. Sie dürfen keine Falten werfen, die Haut nicht durch zu starken Druck schädigen oder das Bein einschnüren. Kompressionsstrümpfe zur Behandlung der Thrombose werden daher durch sorgfältige Vermessung der Beine ausgewählt und angepasst. Dann gilt der Kompressionsstrumpf als ebenso wirksam wie der früher verwendete Kompressionsverband2.

Am Anfang der Thrombosebehandlung helfen die Kompressionsstrümpfe, die Beschwerden und die Schwellung schnell zu beseitigen. Langfristig senkt der Strumpf die Häufigkeit eines postthrombotischen Syndroms als Spätfolge einer Thrombose um ca. die Hälfte2.

Medizinische Kompressionsstrümpfe üben einen genau definierten Druck (= Kompression) von außen auf das Gewebe und die Venen aus. Damit werden die Muskelpumpe unterstützt und der Blutfluss in den tiefen Venen beschleunigt. Kompressionsstrümpfe werden in 4 Stärkegraden (Kompressionsklassen) hergestellt. In der Regel genügen zur Thrombosebehandlung Wadenkompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II2.

Wie lange die Kompressionsstrümpfe getragen werden müssen, richtet sich vor allem nach dem Ergebnis von Kontrolluntersuchungen der Beinvenen, die optimalerweise nach 3 bis 6 Monaten und dann in 6 bis 12-monatigen Abständen erfolgen sollten2.

Übrigens: Mit ihren Vorfahren, dem gefürchteten hautfarbenen "Gummistrumpf", haben moderne Kompressionsstrümpfe gar nichts mehr gemeinsam. Die heutigen Gewebe sind atmungsaktiv, hautfreundlich und angenehm zu tragen und in vielen Farben erhältlich. Man sieht es modernen Kompressionsstrümpfen heute nicht mehr an, dass sie therapeutisch wirken

Tabletten zur Gerinnungshemmung

Begleitend zur Gabe von niedermolekularen Heparinen (NMH) und der Kompressionsbehandlung mit Kompressionsstrümpfen wird bereits am ersten Tag eine Therapie mit Gerinnungshemmern in Form von Tabletten begonnen2.

Man spricht von einer oralen Gerinnungshemmung, medizinisch orale Antikoagulation genannt. Die Medikamente dafür nennt man orale Antikoagulanzien.

Die Therapie mit oralen Antikoagulanzien wird meist über insgesamt 3 Monate weitergeführt2. Ziel dieser längerfristigen Gerinnungshemmung ist es, die körpereigene Auflösung des Blutgerinnsels zu fördern und die Bildung neuer Blutgerinnsel und damit erneuter Thrombosen (Rezidiv) zu verhindern. Man spricht daher auch von der Sekundärprophylaxe.

  • Vitamin-K-Antagonisten

    Für eine langfristige Thrombosevorbeugung mit Medikamenten werden seit Jahrzehnten Hemmstoffe des Vitamin K verwendet.

    Diese so genannten Vitamin-K-Gegenspieler (Vitamin-K-Antagonisten) hemmen die Wirkung von Vitamin K, das für die Blutgerinnung wichtig ist. Mit Vitamin-K-Antagonisten wird die Gerinnungsneigung des Blutes herabgesetzt.

    Die bekanntesten Medikamente aus dieser Gruppe sind Marcumar® und Falithrom®.

    Da sich die gerinnungshemmende Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten nur langsam über mehrere Tage aufbaut, werden sie am Anfang einige Tage lang zusammen mit niedermolekularen Heparinen (NMH) eingesetzt.

    Die gerinnungshemmende Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten muss regelmäßig überprüft werden, um die Dosierung gegebenenfalls anpassen zu können.

  • Direkte orale Antikoagulanzien

    Seit ein paar Jahren sind auch orale Antikoagulanzien verfügbar, von denen derzeit 3 Präparate zur Behandlung der Thrombose zugelassen sind.

    Diese Antikoagulanzien wirken direkt gegen bestimmte Gerinnungsfaktoren, weswegen sie auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) genannt werden.

    Diese direkten oralen Gerinnungshemmer werden in einer festen Dosierung gegeben. Eine regelmäßige Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung ist daher zumeist nicht mehr notwendig.

Thrombus-beseitigende Maßnahmen

Nur in ausgewählten schweren Fällen müssen so genannte thrombus-beseitigende Maßnahmen durchgeführt werden2. Dazu gehört die Auflösung des Blutgerinnsels mit Medikamenten (Thrombolyse) oder die chirurgische Entfernung des Blutgerinnsels (Thrombektomie)2.

Beide Maßnahmen sind mit teilweise lebensbedrohlichen Risiken behaftet und sollten nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. 

Beide Verfahren werden ergänzend zur Gerinnungshemmung mit niedermolekularen Heparinen und Tabletten zur Gerinnungshemmung eingesetzt. Ziel ist, die Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu verringern, das als Spätfolge der Thrombose auftreten kann.

Thrombolyse

Bei der Thrombolyse (Thrombus = Blutgerinnsel; Lyse = Auflösung) werden dem Patienten über die Vene (Infusion) hoch dosiert über Stunden bis Tage Medikamente verabreicht, die das Blutgerinnsel auflösen.

Diese Medikamente werden Thrombolytika genannt und verteilen sich über den Blutkreislauf im gesamten Körper. Man spricht daher auch von einer systemischen Therapie.

Dieses Verfahren muss gleich am Anfang einer Thrombose eingeleitet werden, da sonst das Blutgerinnsel an der Venenwand schon teilweise angewachsen sein kann.

Der Nachteil der systemischen Thrombolyse sind schwere, teilweise lebensgefährliche Blutungen, vor allem Hirnblutungen. Deswegen kommt diese Maßnahme nur in besonders schweren Fällen zum Einsatz, zum Beispiel bei sehr ausgedehnten Thrombosen. Die Thrombolyse ist keine Standardbehandlung.

In modernen Verfahren werden die gerinnselauflösenden Medikamente direkt am Ort der Thrombose über einen in die Vene eingebrachten Katheter verabreicht. Hierdurch reduzieren sich die Nebenwirkungen, vor allem die Blutungskomplikationen, deutlich. Zudem kann diese Maßnahme auch mit einer mechanischen Thrombusentfernung (Thrombektomie) kombiniert werden.

Thrombektomie

Bei der Thrombektomie (Thrombus = Blutgerinnsel; Ektomie = Herausschneiden) wird das Blutgerinnsel aus dem betroffenen Gefäß entfernt. Das geschieht entweder mit Hilfe eines Katheters oder operativ durch Eröffnung des betroffenen Gefäßes.

Die Thrombektomie wird insbesondere nach ausgedehnten Thrombosen der Beine angewandt. Der Eingriff kann bis maximal 2 Tage nach dem Akutereignis eingesetzt werden, da sonst der Thrombus schon an der Venenwand teilweise angewachsen ist3.

Die Risiken des Verfahrens sind eine mögliche Verletzung der Gefäßwände oder das Ablösen von Gerinnseln während des Eingriffs und die Gefahr einer Lungenembolie, auch wenn neueste Katheterverfahren heute eine bessere Abschirmung des übrigen Gefäßsystems vor den Thromben bei deren Entfernung ermöglichen3.
Daher wird die Thrombektomie nur in besonders schweren Fällen, zum Beispiel bei sehr ausgedehnten Thrombosen, angewendet und ist keine Standardbehandlung.

Im Anschluss an den Eingriff erhalten die Patienten niedermolekulares Heparin, eine langfristige Gerinnungshemmung mit Tabletten und eine Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen3.

Referenzen

Referenzen

1. Diehm C et al.

Die tiefe Venenthrombose. Diagnostik und Therapie.

Dt Äztebl 1997; 94: A-301–311

2. Blättler W et al.

Interdisziplinäre S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.

VASA 2010; Suppl 78: 3-39

3. Internisten im Netz

http://www.internisten-im-netz.de/de_behandlung-venoesethrombose_480.html#thrombolyse